مقدمه

          هر روزه هزاران حادثه رخ می‌دهد. اشتباهات کارگران، تجهیزات معیوب ، نحوه انبار کردن نادرست و محیط کاری نامناسب علت اصلی بروز حوادث می‌باشد . به کمک بررسی حادثه می‌توان مشخص نمود که حادثه چرا و چگونه به وقوع پیوسته است؟

          با استفاده از اطلاعات جمع‌آوری شده در بررسی حادثه می‌توان از بروز اتفاقات مشابه و یا حوادث خطرناکتر پیشگیری به عمل آورد . علت اصلی بررسی حادثه پیشگیری می‌باشد نه یافتن مقصر و ملامت کردن افراد .

          هر رویداد برنامه‌ریزی نشده‌ای که منجر به جراحت فرد و یا وارد آمدن خسارت به تجهیزات شود حادثه (Accident) نامیده می‌شود .

          زمانیکه جراحت شخص نیاز به طول درمان کمی داشته باشد یا اصلاً نیاز به معالجه نداشته باشد حادثه خفیف نامیده می‌شود ولی اگر حادثه منجر به جراحات مهلک و جدی شود یا منجر به نقص عضو کلی دائمی یا نقص عضو جزئی دائمی و یا نقص عضو موقت گردد حادثه شدید نامیده می‌شود . به همین ترتیب خسارت وارد شده بر تجهیزات ممکن است خفیف یا شدید باشد .

          باید همه حوادث را بدون در نظر گرفتن میزان جراحت یاخسارت وارد آمده بررسی نمود. حوادث تنها بخشی از گروه وسیعی از رویدادها (incidents)[1] هستند که مانع انجام وظیفه کارگران می‌شوند .

          روشهای ذکر شده در این مقاله در مورد حوادث (Accident) می‌باشد با اینحال روشهای مذکور در مورد رویدادها (incidents) نیز قابل اجرا می‌باشد .

          این مقاله در مورد اصول کلی روشهای بررسی حادثه و تکنیکهای تجزیه و تحلیل حوادث می‌باشد .

2- پیشگیری از حادثه:

          حوادث معمولاً پیچیده‌اند . ممکن است عوامل به وجود آورنده حادثه 10 مورد یا حتی بیشتر باشد . با تجزیه وتحلیل جزئیات حادثه مشخص می‌شود که عوامل به وجود آورنده آن 3 دسته اند:

1- عوامل اصلی

2- عوامل غیرمستقیم

3- عوامل مستقیم

          ممکن است حادثه ناشی از مواد خطرناک یا انرژی های مهار نشده باشد . این انرژی و مواد خطرناک جزء عوامل مستقیم هستند . عوامل مستقیم خود در نتیجه اعمال ناایمن و یا شرایط ناایمن یا هردوی آنها بوجود می‌آیند که این اعمال و شرایط ناایمن را عوامل غیرمستقیم می‌نامند. و به همین ترتیب عوامل غیرمستقیم نیز در نتیجه تصمیمات و سیاستهای ضعیف مدیریت و یا فاکتورهای محیطی و فردی بوجود می‌آیند که به این عوامل ،عوامل اصلی می‌گویند .

          علیرغم پیچیدگی حوادث بیشتر آنها با حذف یکی از عوامل فوق قابل پیشگیری هستند . با بررسی حادثه می‌توان مشخص نمود که علت و نحوه بوقوع پیوستن آن به چه صورت بوده است . به کمک اطلاعات بدست آمده از این بررسی ها می‌توان از بروز سوانح مشابه یا خطرناکتر ممانعت بعمل آورد.

          نوع حادثه برای بررسی کنندگان آن مهم است . اگر یکنوع از حادثه مرتب تکرار می‌شود نشانگر این مطلب است که باید جهت جلوگیری از بوقوع پیوستن آن نوع حادثه خاص در آن محیط تدابیر لازم بکار برده شود.

تصمیمات و سیاستهای ضعیف بخش مدیریت ایمنی فاکتورهای فردی فاکتورهای محیطی

شرایط ناایمن

اعمال ناایمن

انرژی مهار نشده و / یا موادخطرناک

حادثه جراحت شخص خسارت به تجهیزات

عوامل اصلی

عوامل غیرمستقیم

عوامل مستقیم

 3- روشهای بررسی حادثه

          روش بررسی یک حادثه بستگی به نوع سانحه و پیامدهای آن دارد . بطور کلی مقامات رسمی فردی را به عنوان مسئول تحقیق حادثه معین می‌کنند .

          مسئولین تحقیق در طول تحقیقاتشان بیشتر از مراحل زیر استفاده می‌نمایند :

1- تعیین دامنه تحقیقات

2- انتخاب بررسی کنندگان حادثه و ابلاغ وظایف به هریک از آنها (ترجیحاً بصورت کتبی)

3- ارائه دستور العمل های مقدماتی برای گروه بررسی کننده که شامل موارد زیر می‌باشد:

1-3- تعریف حادثه و تخمین  میزان خسارات وارد شده .

2-3- روشهای معمول کار .

3-3- نقشه‌ها (محلی و عمومی) .

4-3- تعیین محل حادثه .

5-3- لیست شاهدان .

6-3- رویدادهایی که سبب بوجود آمدن حادثه شده‌اند .

4- بازدید از محل حادثه برای کسب آخرین و جدیدترین اطلاعات

5- بازرسی محل حادثه

          1-5- صحنه حادثه را بهم نزنید مگر اینکه خطری وجود داشته باشد .

          2-5- عکس ونقشه‌های لازم راتهیه کرده ، آنها را برچسب بزنید و بدقت نگهداری نمائید.

6- با شاهدان و مصدومان حادثه گفتگو کنید . همچنین با کسانیکه قبل از وقوع سانحه در محل حضور داشته‌اند و کسانیکه بلافاصله بعد از اتفاق به محل رسیده‌اند گفتگو نمائید .

          گفتگوها را بدقت نگهداری کنید . در صورت نیاز و تائید از ضبط صوت استفاده کنید .

7- تعیین کنید :

1-7- چه چیزی قبل از حادثه طبیعی نبوده است.

          2-7- کجا مسأله غیرطبیعی اتفاق افتاده است .

          3-7- چه موقع اولین بار به آن توجه شده است .

          4-7- چطور اتفاق افتاده است.

8- اطلاعات حاصل از مرحله 7 را تجزیه وتحلیل نموده و در صورت نیاز، هرکدام از مراحل قبلی را تکرار نمائید .

9- تعیین کنید:

1-9- حادثه به چه علت بوقوع پیوسته است .

2-9- نوع حادثه و علل احتمالی آن را (مستقیم، غیرمستقیم، اصلی) تعیین نمائید .

10- هر نوع حادثه‌ای را با توجه به اطلاعات مرحله 7 بررسی نمائید .

11- بیشترین حوادث و بیشترین عوامل احتمالی آن را تعیین نمائید .

12- دستورالعمل‌های بعد از تحقیق را تعیین نمائید .

13- یک گزارش خلاصه از اقدامات لازم به منظور پیشگیری از حادثه تهیه نموده و گزارش را براساس دستورالعمل‌های مربوطه بین افراد توزیع نمائید .

          تا زمانیکه همه اطلاعات تجزیه و تحلیل نشود وگزارش نهایی تکمیل نگردد تحقیقات کامل نمی‌باشد .

          در عمل مراحل تحقیق ، تجزیه و تحلیل اطلاعات و تهیه گزارش در اکثر مواقع بطور همزمان پیش می‌روند .

4- کشف حقیقت

          در طول تحقیقات مدارک لازم را از منابع مختلف جمع‌آوری کنید . اطلاعات بدست آمده از شاهدان را جمع‌آوری کرده و همراه با مشاهداتتان گزارش دهید .

          تا جائیکه امکان دارد بلافاصله پس از وقوع حادثه با شاهدان گفتگو نمائید . قبل از تغییر صحنه حادثه، محل را بازرسی کنید .

از صحنه حادثه عکسبرداری کرده و نقشه‌های لازم از محل را تهیه نمائید .

تمام اطلاعات مربوطه را روی نقشه مشخص کنید . از تمام گزارشات رونوشت تهیه نمائید.

اسنادی از قبیل : روشهای معمول کار ، فلودیاگرامها، نقشه‌های تعمیرات و گزارشات مشکلات موجود و مسائل غیرعادی بسیار مفیدند .

          نوشته های خود را بصورت کامل و دقیق در یک دفترچه یادداشت نگهداری نمائید. همچنین شرایط قبل و بعد از حادثه و نوع حادثه را ثبت نمائید .

          به علاوه محل قربانیان ، شاهدان ، ماشین آلات ، منابع انرژی و مواد خطرناک را مستند نمائید .

          در بعضی تحقیقات ، قوانین، اصول و خواص فیزیکی و شیمیایی مواد ممکن است نوع حادثه را شرح دهد که شامل قوانینی که در طول تحقیق به آن اشاره شده یا اطلاعات تجزیه وتحلیل شده بعدی می‌باشد .

          به علاوه در طول تحقیق باید اطلاعاتیکه ممکن است توسط قوانین مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند را جمع‌آوری نمود. این مطلب می‌تواند ضمیمه گزارش نهایی باشد.

5- مذاکرات

          بطور کلی باید افراد با تجربه عمل مصاحبه و گفتگو را انجام دهند . در صورت امکان درگروهیکه وظیفه مصاحبه و گفتگو رابرعهده دارد باید فردی با اطلاعات حقوقی وجود داشته باشد .

          گروه مصاحبه کننده باید مراحل زیر را انجام دهد :

1- برای گروه یک سخنگو تعیین نمائید .

2- حتی‌المقدور اطلاعات مقدماتی را از همه شاهدان کسب نمائید .

3- موقعیت شاهدان (همچنین جهت دید آنها را) بر روی نقشه اصلی مشخص نمائید.

4- مکان و زمان مناسب برای گفتگو با شاهدان رافراهم نمائید.

5- برای اینکه شاهدان احساس راحتی نمایند هدف تحقیقاتتان را که همان پیشگیری از حادثه است ، برای آنها شرح دهید.

6- به سخنان شاهدان گوش فرا دهید . اجازه دهید آنها آزادانه صحبت کنند و در طول مصاحبه، مهربان ، مؤدب و باملاحظه باشید .

7- از صحبتهای شاهدان بدون سردگم کردن آنها یادداشت برداری نموده و درصورت رضایت آنها از ضبط صوت استفاده نمائید .

8- از نقشه و نمودار برای کمک به شاهدان استفاده نمائید .

9- روی مشاهدات مستقیم تأکیدنموده وگزارشات شفاهی را براساس آن طبقه بندی نمائید.

10- در طول مصاحبه صمیمی باشید و باشاهدان بحث نکنید

11- همان جملاتی را که شاهدان برای توصیف حادثه استفاده می‌کنند را ثبت نمائید و مطالب را به شاهدان القا نکنید.

12- پرسشهای خود را به دقت برای شاهدان مطرح نموده و مطمئن شوید که آنها منظور شما را درک نموده‌اند .

13- مشخصات شاهدان راقید نمائید . (نام ، آدرس، شغل، سابقه کاری)

14- به هرکدام از شاهدان یک نسخه از اظهاراتشان را تحویل دهید . در صورت تمایل از آنها امضاء بگیرید .

          بعد از اتمام مصاحبه ، گروه باید به تجزیه و تحلیل اظهارات شاهدان بپردازد . ممکن است برای تعیین نقاط کلیدی، مصاحبه یکبار یا بیشتر تکرار شود .

          مادامیکه در اظهارات شاهدان تناقض وجود داشته باشد ، محققین باید بین شواهد موجود ارتباط منطقی برقرار نمایند . این اطلاعات را همراه با اطلاعات بدست آمده از محل حادثه مورد تجزیه و تحلیل قرار دهید .

همه افراد در برابر یک محرک به یک صورت واکنش نشان نمی‌دهند . برای مثال ممکن است بیانات شاهدی که درست در محل حادثه بوده با فردیکه حادثه را از دور مشاهده کرده است کاملاً متفاوت باشد .

          همچنین ممکن است بعضی از شاهدان اظهارات خود را بعد از بحث با افراد دیگر تغییر دهند که دلیل این تغییر می‌تواند به عنوان یک راهنما عمل کند .

          شاهدی که به نتیجه تحقیقات علاقمند است ممکن است در شهادت خود بی‌طرف نباشد . درنهایت دیدن، شنیدن، زمان واکنش و شرایط عمومی هر شاهد ممکن است در قدرت مشاهده او اثر بگذارد .

          یک شاهد به علت نقص مشاهده یا عدم تشخیص اهمیت موضوع ممکن است کل حادثه رانادیده بگیرد .

6- تکنیکهای حل مشکل

          حوادث ، مشکلاتی را که باید در طول تحقیقات و بررسی ها حل شوند را نشان می‌دهند . روشهای مختلفی برای حل مشکلات با هر درجه از پیچیدگی وجود دارد . در این بخش راجع به دو روش کلی حل مشکل بحث می‌شود . این دو روش عبارتند از : 1- تجزیه و تحلیل تغییرات 2- تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی

1-6- تجزیه وتحلیل تغییرات

          همانطور که نام این روش نشان می‌دهد این تکنیک بر تغییر تأکید می‌کند . برای حل مشکل ، فرد بررسی کننده باید مواردی را که انحراف از حالت نرمال و طبیعی است ، جستجو کند .

مشکلات حاصل از تغییرات پیش بینی نشده را نیز در نظر بگیرد .

تغییرات را به منظور تعیین عوامل بوجود آورنده آن مورد تجزیه و تحلیل قرار دهید.

1- مشکل را تعریف نمائید (چه چیزی اتفاق افتاده است؟)

2- محدوده طبیعی رامشخص نمائید (چه چیزی می‌توانست اتفاق بیفتد؟)

3- شناسایی ، تعیین محل و شرح تغییر (چه چیزی ، کجا، چه وقت، با چه وسعتی؟)

4- تعیین اینکه چه چیزی تحت تأثیر قرار گرفته و چه چیزی تحت تأثیر قرار نگرفته است؟

5- مشخصات تغییر را شناسایی نمائید .

6- فهرستی از عوامل ممکن تهیه نمائید .

7- مهمترین عوامل را انتخاب نمائید .

2-6- تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی                                                                  Job Safety Analysis (JSA)

          تجزیه و تحلیل ایمنی شغلی (JSA) بخش مهمی از برنامه های پیشگیری از حوادث می‌باشد . JSA هر شغلی را به دو بخش مهم تقسیم کرده و خطرات مربوط به هر بخش را شناسایی می‌کند . همچنین JSA دستورات لازم جهت کنترل خطرات و لیستی از این بخشها، خطرات و کنترلها را ارائه می‌نماید .

          اگر JSA برای شغلی که درگیر حادثه‌ای بوده ارائه گردیده در این حالت JSA را در طول تحیقاتتان مورد بازنگری قرار دهید و یا اگر تجزیه وتحلیل ایمنی شغلی (JSA) انجام نشده آن را انجام دهید . JSA را به عنوان بخشی از تحقیقاتتان به منظور تعیین شرایط و رویدادهایی که منجر به بروز حادثه می‌شود اجرا نمائید .

7- گزارش بررسی حادثه

          همانطور که قبلاً اشاره شد تحقیق یک حادثه کامل نمی‌باشد مگر اینکه گزارش آن تهیه شده و به مقامات قانونی ارائه شود .

          فرمهای مخصوص گزارش در بسیاری از موارد موجود است.

در بعضی از موارد نیاز به گزارشات مبسوط تری می‌باشد . اینگونه گزارشات بسیار ماهرانه تهیه گردیده و ممکن است شامل صفحه روی جلد، صفحه عنوان ، خلاصه ، فهرست ، بخش نتیجه گیری و پیشنهادات باشد.

          موارد زیر در بسط اطلاعات گزارشات رسمی بسیار مفید می باشد .

1- اطلاعات زمینه‌ای

1-1- حادثه کجا و چه زمانی رخ داده است ؟

2-1- چه کسی و چه چیزی درگیر آن بوده است ؟

3-1- پرسنل عملیاتی و شاهدان

2- توضیح حادثه (چه چیزی اتفاق افتاده است ؟ )

1-2- ترتیب حوادث

2-2- وسعت خسارت

3-2- نوع حادثه

4-2- منبع حادثه (انرژی یا مواد خطرناک)

3- بحث (تجزیه و تحلیل حادثه – چطور ، چرا)

          1-3- عوامل مستقیم (منابع انرژی ، مواد خطرناک)

          2-3- عوامل غیرمستقیم (اعمال و شرایط ناایمن)

          3-3- عوامل اصلی (سیاستهای مدیریت ، فاکتورهای محیطی یا شخصی)

4- توصیه ها (برای جلوگیری از تکرار حادثه) جهت جبران فوری و اقدام در درازمدت

          1-4- عوامل اصلی

          2-4- عوامل غیرمستقیم

          3-4- عوامل مستقیم (نظیر نقائص، تجهیزات محافظتی یا ساختمان)