اقدامات اولیه در برخورد با بیمار مسموم

منبع : بزرکترین سایت تخصصی سم شناسی

اقدامات اولیه در برخورد با بیمار مسموم

شرایطی که فرد مسموم دارای وضعیت بحرانی است شامل: وجود نا رسائی تنفسی، تشنج فرد مسموم، وجود کلاپس قلبی – عروقی و اغماء وجود داشته باشد. 

اقدامات :اولیه و اساسی در شرایطی که فرد مسموم دارای وضعیت بحرانی است، شامل حفاظت راه هوائی، برقراری تهویه، برقراری اکسیژناسیون، جلوگیری از آسپیراسیون (برگشت محتویات دستگاه گوارش فرد مسموم به ریه)، کنترل تشنج (در صورتیکه وجود داشته باشد) ، کنترل هیپوکسی (کمبود اکسیژن مسموم)، هیپوتانسیون (فشار خون پائین)، هیپوولومی (کاهش حجم مایعات بدن)، تصحیح اختلالات آب والکترلیت های، اسید وباز و اقدامات علامتی و حمایتی ، رفع علت و شناسائی سم می باشد.

اقدامات :اولیه و اساسی در شرایطی که فرد مسموم دارای وضعیت مسمومیت عادی است شامل: شناسایی سم ، دفع سم از معده و روده، خون، رفع آلودگی از پوست و مخاط (در صورت مسمومیت از راه پوستی) ، استفاده از پادزهرها مناسب ماده سمی و انجام اقدامات علامتی و حمایتی در صورت لزوم  

روشهای اولیه برای شناسایی سم:

گرفتن شرح حال: پس از گرفتن شرح حال باید پاسخ به این سوالات روشن شود 1- بیمار با چه ماده ای آلوده شده 2- چه موقع آلوده شده 3- به چه طریقی آلوده شده 4- با چه مقداری آلوده شده 5- چه اقداماتی قبل از ویزیت اولیه توسط متخصص انجام شده 6- از چه نارحتیهایی شکایت دارد 7- مهمترین علامتهایزمسمومیت فرد چیست 8- چه تصمیمی باید برای بیمار گرفته شود .

معاینات فیزیکی اولیه

یررسی سر و گردن از نظر ضربه، توجه به اندازه تغییرات مردمکها و بررسی بو وترشحات و خشکی دهان، توجه به علائم گوارشی، قلبی، ریوی، عصبی،خونی، پوستی، رفلکسها و توجه به علائم سایر ارگانها

آزمایشات پاراکلینیکی  بایستی در  صورت نیاز به جستجوی سم در خون ، ادرار ، محتویات معده  انجام شود. بررسی تستهای کلیوی، خونی، کبدی، قلبی، ریوی، عصبی و سایر تستهای تخصصی در صورت نیاز میتواند انجام شود.

مهمترین اقداماتی اولیه که در زمان برخورد با فرد مسموم بایستی انجام شود:

آلود گی پوستی:

شستشوی پوست با آب یا آب صابون بمدت 15 تا 20 دقیقه 

بررسی علائم و در صورت نیاز تجویز پادزهر

انجام اقدامات علامتی و حمایتی 

آلود گی چشمی:

شستشوی چشم با آب یا نرمال سالین به مدت 15 تا 20 دقیقه

بررسی علائم و د رصورت نیاز تجویز پادزهر مناسب

انجام اقدامات علامتی و حیاتی

 آلودگی استنشاقی :

دوری از محوطه آلوده

   تجویز اکسیژن

در صورت نیاز تجویز پادزهر مناسب

اقدامات حیاتی و علامتی

آلودگی خوراکی

خارج کردن سم از معده

خنثی کردن سم از معده و روده

دفع سم از روده

دفع سم  از خون

تجویز پادزهر مناسب

اقدامات حیاتی و علامتی

خارج کردن سم از معده: معمولاً تا 4 ساعت پس از مصرف سم بایستی انجام گیرد  که با تجویز اپیکا یا شستشوی معده و درصورت عدم دسترسی به آنها با خوراندن آب و تحریک حلق انجام می شود.

اپیکاک: شربتی است بی ضرر که جهت اطفال 1 تا 10 ساله 15 میلی لیتر و از سن 10 سال به بالاتر30-15 میلی لیتر تجویز می گردد که پس از 15تا 30 دقیقه سبب استفراغ می شود ، در صورت عدم استفراغ میتواند بعد از 30 دقیقه دوز اولیه تکرار می گردد.

مواردی که نبایستی از شربت اپیکاک استفاده شود:

1.)  نداشتن رفلکس

 2) خواب آلودگی فرد

 3 ) اغماء فرد مسموم

4 ) وجود تشنج در فرد مسموم

 5) مسومیت با  مواد سوزاننده

6. ) مسومیت با مواد هیدرو کربور (نفتی)

7.)  تمایل و وجود خونریزی

 8.)  خوردن حجم سفت و سخت توسط مسموم

 9 ) مسموم  بچه کمتر از یکسال باشد

  10.) بیمار مسموم حامله باشد

 11) ایسکمی حاد قلب وجود داشته باشد.

شستشوی معده: از لوله گشاد سوراخ دار دهانی یا لوله بینی استفاده می شود که پس از اطمینان از ورود لوله در معده هر بار حدود 200 تا 300 میلی لیتر آب وارد معده نموده و سپس خارج می شود. این عمل را حداقل 10 بار قابل تکرار است. درصورت احتمال آسپیراسیون حفاظت مجاری هوائی لازم است .

خوراندن آب و تحریک حلق : در صورت عدم دسترسی به اپیکا و شستشوی معده از خوراندن آب و تحریک حلق جهت تخلیه محتویات معده استفاده می کنیم که هر بار 200 میلی لیتر آب به فرد بالغ خورانده و با تحریک حلق ( با انگشت یا لوله پلاستیکی یا دسته قاشق ) او را وادار به استفراغ می کنیم . این عمل را حدود 10 تا 15 بار تکرار می کنیم تا محتویات معده کاملاً خارج گردد.

خنثی کردن سم درمعده و روده : مهمترین عامل جاذب سموم در معده وروده ذغال فعال می باشد که بلافاصله  بعد از شستشوی یا پس از تجویز اپیکا استفاده می نمائیم . دوز اولیه gr/kg 1 وزن بیمار می باشد . میتوان هر سه ساعت gr/kg 5 وزن بیمار تکرار شود .

دفع سم از روده: جهت دفع سریع سم یا کمپلکس ذغال با سم و جلوگیری از تشکیل توده ذغال ازمسهل استفاده می کنیم ، بهترین مسهلی که پیشنهاد  می شود ، سوربیتول به مقدار ml/kg 1 از محلول 70 % آن می باشد .

دفع سم از خون: جهت دفع و برداشت سم از خون در صورت داشتن اندیکاسیون از دیورز (افزایش ادرار)، دیالیز صفاق، همو دیالیز (شستشوی خون)، هموپرفوزیون و تعویض خون با پلاسما کمک می گیریم .

اقدامات علامتی و حمایتی: عبارت است از برقراری و حفاظت راه هوایی ، برقراری تنفس کافی، برقراری اکسیژن و گردش خون مناسب و درصورت لزوم اصلاح هیپوکسی، هیپوولمی، هیپو تانسیون و اختلال اسید و باز و اصلاح آب و الکترولیت و کنترل تشنج و ...می باشد.

تجویزپادزهر:

آنتی دوت موارد استعمال نحوه اثر مقدار استعمال اشکال دارویی موجود Desferoxamine (Desferal) مسمومیت با آهن – بیماری هموکروناتوز با آهن آزاد در خون و آهن بصورت فرتین باند شده و نیز آهن موجود در هموسیدرین کید و طحال را برداشت می کند. آهن هموگلوبین و سیتوکروم اسیداز تحت تاثیر قرار نمی گیرد عوارض دسفرال : اسهال و هیپوتانسیون mg/kg 100-50 حداکثر تا gr 2 بصورت IM یا IV تکرار هر 3 تا 8 ساعت. حداکثر تا 6 گرم مصرف شود. ادامه تجویز در عرض 24 ساعت تا تغییر رنگ ادرار به.Vinrose در بیماران هیپوتانسیون   mg/kg/hr 15 بصورت Iv مصرف شود. Amp 500 mg لیوفلیزه ان – استیل سیستثین (NAC) مسمومیت با استامینوفن استامینوفن در کبد دتوکسیفیه می شود (توسط گلوتاتیون سلولهای کبدی به متابولیت های سیستثین و اسیدمرکاپتوریک تبدیل می شود) و توسط کلیه دفع می گردد. مانع درگیری گلوتاتیون سلولهای کبدی و سبب محافظت سلولهای کبد می شود . دوز اولیه mg/kg 150 و سپس هر 4 ساعت mg/kg 75 بصورت خوراکی تا 68 ساعت داده می شود. انفوزیون وریدی در مدت 20 دقیقه به مقدار 150 و سپس همین مقدار بصورت پرفوزیون در 24 ساعت برای مدت 3 روز استفاده می شود. Vial 30 kg Amp 20gr/10cc نالوکسان هیدروکلراید آنتاگونیست خالص مقدار مواد مخدر آنتاگونیست رسپتورهای kappa Mg/kg01/ 0  که 5 تا 10 بار قابل تکرار است بصورت SC,IV,IM . نالوکسان 8/0-4/0 (mg  نالوکسان + یک لیتر DW یا NS سرعت انفوزیون mg/hr 100 Amp 0.4g/1cc نالورفین هیدروکلراید آنتاگونیست و آگونیست مواد مخدر آگونیست رسپورتهای Kappa و Sigma آگونیست جزیی رسپتور بصورت IM یا IV در نوزدان  بایستی  mg5/0-25/ داده شود.تزریق در ورید نافی انجام می شود. بعد از 2-3 دقیقه تکرار دوز اولیه تا 15 میلی گرم  انجام می شود. Amp 1 mg/1 cc لوالوفان تارتریت آنتاگونیست و آگونیست مواد مخدر آگونیست جزیی رسپتور 2-1 بصورت وریدی آتروپین مسمومیت با ارگانوفسفره ها برای کنترل علائم موسکارینی یکی آنتی دوت فیزیولوژیک که باعث مهلر برخی علائم مسمیت می شود.   :Stat mg   2-1 بصورت IV داده می شود. قابل تکرار هر 15-10 دقیقه با کنترل استیل کولین میباشد. نبض و قطر مردمک ها تا ظاهر شده علائم مسمومیت با آتروپین بررسی می شود. 0.25 mg/1cc Amp 0.5 mg/1cc 2 mg/1cc آنتی دوت موارد استعمال نحوه اثر مقدار استعمال اشکال دارویی پروستگمین نتوستیگمین آنتی دوت علامتی و کنترل مسمومیت با ضد افسردگی های سه حلقه ای (TCA ) آنتی کولینرژیکها می باشد. سبب خنثی کردن آنزیم کولین استراز و انقباض عضله و جدایی بین آنزیم و سابستریت آن می شوند. این آنتی دوت ها نوعی مهار کننده رقابتی قابل برگشت هستند . 1-5/0 mg حداکثر 2mg آهسته رقیق شده و در یک نوبت به صورت داخل وریدی در نبض بالای 110-100 انفوزیون می گردد. Amp 0.5mg/1cc Amp 2.5 mg/1cc Amp10mg/1cc متیلن متهوگلویتمی ایجاد شده توسط موادی مانند : Chlorates , Acetanilide- Aniline بعنوان فاکتور خارجی عمل می کند و باعث تسریع در عمل آنزیم NaDPH-dependent Methemoglobin reductase می گردد. Ml/kg 2/0-1/0 (mg/kg 2-1) از محلول 1%  در طی 5 دقیقه بصورت IV و یا   mg/kg5-3 بصورت خوراکی اگر هنوز متهوگلوبین بالا باشد تکرار دوز ممکن است نیاز باشد. Amp 10mg/1cc کلریدپتاسیم (KCl) مسمویت با تالیوم در اثر نفوذ پتاسیم به داخل سلول ، تالیوم را به خارج رانده و تالیوم از کلیه دفع می شود. gr 10-6 کلریدپتاسیم به طور روزانه (خوراکی) بصورت کلرید پتاسیم Penicillamin در مسمومیت با جیوه ، سرب ، روی این آنتی دوت مانع از ترکیب فلز با گروه سولفید ریل سلول می شود gr 5-1 بصورت خوراکی- mg/kg 40-20 در 24 ساعت (در 4 دوز منقسم ) تا 10 روز Cap 250 mg کلسیم دی سدیم اتیلن دی آدمین تترااستیک اسید  EDTA مسمویت با سرب ، جیوه ، نیکل ، روی ، کاد یوم ، کبالت در اثر پیوند کوئووالانسی یک ترکیب خنثی کننده ایجاد می شود. این ماده در فلزاتی بعنوان آنتی دوت است، که ترکیب آنها با این ماده محکمتر از کلسیم باشد. EDTA را به صورت ترکیب با کلسیم مصرف می کنند تا اینکه با کلسیم بدن ترکیب نگردد. mg/kg 25-15 در CC500 D5W 2 ساعت بار در روز به مدت 2 تا 5 روز محلول 20% آمپول cc 5 آنتی دوت موارد استعمال نحوه اثر مقدار استعمال اشکال دارویی پارالیدوکسیم (کلرایدبام و پروتو بام) در مسمومیت با ارگانوفسفرها آزاد کردن و دوباره فعال کردن استیل کولین استراز (از فسفریلاسیون استیل کولین استراز و غیر فعال شدن آن جلوگیری می کند ) بالغین gr 1 در مدت 15 دقیقه بصورت تکرار gr5/0. در اطفال یک ساعت بعد از Mg/kg 50-25 بصورت IV داده می شود. آمپول یک گرمی در 20cc آب مقطر حل می شود توکساگوئین (Obidoxim) در مسمویت با ارکانوفسفرها نحوه اثر شبیه بارالیدوکسیم است. منتهی قدرت آن بیشتر بوده و نیز مسمویت آن کمتر است 6-3 mg/kg تکرار یک ساعت بعد Amp 250 mg/1cc امیل نیتریت مسمومیت با سیانور تبدیل آهن دو ظرفیتی به آهن سه ظرفیتی و حفظ آهن سه ظرفیتی سپتوکروم اکسید از هر 5 دقیقه یک آمپول شکسته شود و نزدیک بینی بیمار گرفته شود. Amp 0.3 mg/1cc سدیم نیترات (3%) مسومیت با سیانور تبدیل آهن دو ظرفیتی به آهن سه ظرفیتی – حفظ آهن سه ظرفیتی سپتوکروم اکسید باز تزریق وریدی ml/kg 39%با هموگلوبین Hb=14gr ml/kg33% با همگولبین Hb=12gr ml/kg 19% با هموگلبین Hb=7gr Vial 20 ml(3%) سدیم تیوسولفات مسومیت با سیانور سبب تبدیل سیانید سمی و تیوسانات غیرسمی می شود که از طریق کلیه ها دفع می شود تزریق وریدی Ml/kg 95/1با هموگلوبین Hb=14gr Ml/kg65/1با همو گلوبین Hb=12gr Ml/kg 95/0 با هموگگلوبین Hb=7gr Vial 20 m (3%) فیزوستیگمین در موارد مسمومیت با آتروپین مخصوصا در آریتمی های قلبی و آثار سمیت در CNS ناشی از مسمومیت با TCAداروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و دیازپام تجویز می شود. از سد مغزی خونی (BBB ) عبور کرده و علائم مغزی مربوط استیل کولین را بهبود می بخشد. فیزوستگمین تنها آنتی دوت از این دسته است که از BBB عبور می کند و پس از ورود به مغز اثرات اتونومیک محیطی و CNS را انتاگونیزه می کند mg/kg  2/0-18/0در 24 ساعت Amp 0.5 mg/1cc آنتی دوت موارد استعمال نحوه اثر مقدار استعمال اشکال دارویی الکل اتیلیک (اتانول) مسمومیت با الکل متیلیک (متانول ) اسید فرمیک و فرم آلدیید متابولیت های متانول هستند که باعث تخریب عصب بینایی و کوری می شوند. اتانول با آنزیم الکل دهیدروزناز رقابت کرده و از تشکیل متابولیت ها سمی جلوگیری می کند. cc/kg 1 الکل 25 تا 50 درصد هر 3 ساعت بصورت خوراکی دوز اولیه gr/kg 6/0 برای غیر الکلیها بصورت خوراکی دوز اولیه. gr/kg 154 برای الکلی های مزمن بصورت خوراکی بطری های cc400 با درصدهای مختلف دیفین هیدرامین هیدرکلراید عوارض اکستراپیرامپدال ( مغزی) در مسمومیت با فنوتیازین ها و بوتیروفنول ها این ماده اثر هیستامینیک دارد و اثرات آن همانند آتروپین است . از عوارض آن نیز می توان سرگیجه را نام برد Mg/kg2-1 حداکثر 50 در یک نوبت -بزرگسالان mg 50-10 بصورت IV/IM اطفال mg/kg 5 بصورت IM Amp 5mg/1cc Amp 1mm/1cc اکینتیون Biperidin) Hydrochloride) - Benztropine mesylate عوارض اکستراپیرامپدال ( مغزی) در مسمومیت با فنوتیازین ها با اثر روی سیستم لیمیک و برخی هسته های مغزی باعث کنترل حرکات عضلانی می شود Mg/kg 5/0-2/0 بصورت IM Amp 10mg Amp 25 mg دیمرکاپرول (BAL ) در مسمومیت با فلزات سنگین جیوه ، ارسینک ، طلا ، بیسموت ، نیکل این آنتی دوت از راه رقابت بیوشیمیایی عمل می کند. Bal یک ترکیب گوگرددار محلول در روغن با دو عامل سولفیدریل (SH ) است که ترکیب ایده آلی برای غیر فعال نمودن اثر فلزات می باشد. گروه تیولی موجود Bal با فلزات سنگین ترکیب بی اثر و محلول ایجاد می کند که از کلیه ها دفع می شود . دوز اولیه mg/kg 5-4 بصورت IM mg/kg 5/2 هر 8 تا 24 ساعت تا 10 روز Amp 100mg/2cc سرم ضد زهر عقرب Antivenin عقرب گزیدگی با علایم خنثی کردن اثر زهر عقرب از طریق سرم ایمنی شده پس از تست حساسیتی ، یک ویال سرم ضد عقرب را در 50 سی سی محلول  نرمال سالین ( NS) رقیق کرده و بصورت وریدی در طی 15 تا 30 دقیقه بطور خیلی آهسته انفوزیون می شود Amp 5cc Amp 10cc Antivenin مارگزیدیگی مقابله با زهر مارها و خنثی کردن اثر آنها پس از تست حساسیتی یک ویال 10cc) ) سرم ضد مار را در 100 سی سی از NS رقیق کرده و در ظرف 1 تا 2 ساعت بصورت وریدی تزریق شود برحسب وضعیت بیمار ممکنست 2 تا 10 آمپول مورد نیاز باشد. Amp 10cc